Autor: Gualberto Moreno Virgen.
Resumen
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo en países desarrollados y en vías de desarrollo, por ello el médico debe estar capacitado en detectar, manejar y optimizar el control de factores de riesgo cardiovascular. La revisión bibliográfica de este trabajo pretende clarificar los aspectos conceptuales, epidemiológicos y fisiopatológicos de dicha asociación, y finalmente concluir con un método de estratificación de riesgo cardiovascular más reciente (EPC, 2013).
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular, factores, riesgo, métodos, estimación, ateroesclerosis, endotelio, ecuación poblacional conjunta.
Introducción
Enfermedades cardiovasculares
La principal causa de muerte en prácticamente todo el mundo (incluidos países desarrollados y en vías de desarrollo) la ocupan las enfermedades cardiovasculares (Ruíz Mori et al., 2012). En el año 2008 murieron 17.3 millones de personas, 30% de todas las muertes registradas en el mundo. 7.3 millones se debieron a la cardiopatía coronaria y 6.2 millones al accidente cerebrovascular (OMS, 2011). Se calcula que en el año 2030 morirán cerca de 23.3 millones de personas por enfermedades cardiovasculares, principalmente por cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular, siendo de las primeras causas de muerte en el mundo (OMS, 2011; Mathers, 2006).
De acuerdo con Posadas Romero (1995), en México a inicios del siglo XX las principales causas de muerte se relacionaban con enfermedades infecciosas y parasitarias, para la segunda mitad de ese siglo las enfermedades cardiovasculares comienzan a cobrar importancia y para finales del siglo su ascenso fue exponencial, lo que las convirtió en la primera causa de muerte en la población adulta.
En Aguascalientes, de acuerdo con cifras oficiales publicadas por el INEGI (2008), se reportó una tasa de mortalidad por Diabetes Mellitus de 59.59 por cada 100 000 habitantes, siendo más frecuente en mujeres que en hombres –mujeres: 63.07, hombres: 55.93- y por Cardiopatía isquémica de 44.03 por cada 100 000 habitantes, siendo más frecuente en hombres que en mujeres –hombres: 51.72, mujeres: 36.73-.
Para Amariles et al. (2004), la enfermedad cardiovascular corresponde a una alteración vascular isquémica caracterizada por el desarrollo sintomático de una cardiopatía isquémica o coronariopatía (infarto al miocardio, angina estable o inestable), un accidente cerebrovascular o una vasculopatía periférica (enfermedad arterial periférica). Es debida a 7 factores de riesgo clásicos o tradicionales que incluyen 3 inmutables (edad, género y herencia), 1 ambiental (tabaquismo) y 3 mixtos –genético-ambiental- (colesterol, presión arterial y glucosa) (Morales, 2011).
Por otro lado, los resultados publicados en el estudio Interheart (Blumenthal et al., 2011) sugieren la existencia de 9 factores de riesgo cardiovascular modificables (dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión, obesidad abdominal, estrés psicosocial, dieta deficiente, sedentarismo y consumo de alcohol), los cuales representan >90% del riesgo para sufrir un primer infarto al miocardio. Y precisamente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha retomado estos datos para estimar que el 80% de la cardiopatía coronaria prematura podría ser prevenida con la evaluación y el manejo integral de los factores de riesgo. De hecho, de 1980 al 2000 se estimó que la obesidad y la diabetes mellitus resultaron en 8% y 10% de incremento de mortalidad por enfermedad cardiovascular, respectivamente.
Usando IMPACT se estimó una reducción del 44% de muertes por enfermedad coronaria en la población de Estados Unidos (U.S.) entre 1980 al 2000, resultado de la reducción de los factores de riesgo en toda la población y 47% resultado de la terapia médica dirigida a pacientes con conocimiento o sospecha de enfermedad vascular. Es importante destacar que sólo 10% de la reducción total fue por terapia aguda en síndromes coronarios agudos y 5% por revascularización en angina crónica estable (Blumenthal et al., 2011). Similares resultados se han obtenido en otros países, por lo que la conclusión es clara, la inmensa mayoría de la reducción de índices de mortalidad por enfermedad cardiovascular es atribuida a la prevención y no a la intervención aguda (Blumenthal et al., 2011), por ello se deben instituir programas adecuados y contemporáneos para lograr reducir la mortalidad por enfermedad cardiovascular, promoviendo la prevención en nuestra población de trabajo.
Desarrollo
Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una enfermedad crónica, generalizada y progresiva que afecta a las arterias de mediano tamaño (Lahoz, 2007). Su manifestación clínica dependerá del lecho vascular afectado. Si el sitio afectado son las arterias coronarias su manifestación será síndrome coronario agudo, infarto al miocardio o muerte súbita. Si las arterias afectas son las cerebrales y/o vertebrales su manifestación será un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. Y si las arterias afectadas son las periféricas su manifestación será claudicación intermitente o la isquemia aguda de miembros inferiores (Lahoz, 2007). De allí que podamos afirmar que la ateroesclerosis representa la principal causa de enfermedad cardiovascular, es un reto extraordinario de salud pública debido a su comportamiento como enfermedad progresiva y crónica, manteniéndose inicialmente asintomática, para posteriormente hacerse sintomática –clínicamente evidente- hasta tiempo después de haber iniciado su curso, por desgracia, una vez que esto ocurre la duración del síntoma inicial es corta generando discapacidad y/o muerte súbita.
De acuerdo con Morales (2010-2011) y por todo lo expuesto anteriormente, se considera que actualmente la principal tarea del médico es la estratificación del riesgo cardiovascular y su tratamiento basado en la modificación del estilo de vida y el uso de fármacos orientados a reducir el impacto endotelio-vascular de los factores de riesgo cardiovascular.
Según Guadalajara Boo (2003) la ateroesclerosis es una enfermedad de evolución crónica, dinámica y evolutiva del sistema vascular, desencadenada por 3 factores principales: disfunción endotelial, inflamación y trombosis (ver figura 1). Se caracteriza por la oclusión progresiva de las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia arterial crónica –angina de pecho, ataque isquémico transitorio o claudicación intermitente- o bien déficit agudo de la circulación por trombosis oclusiva –infarto al miocardio, cerebral o periférico-.
Figura 1. Mecanismos de ateroesclerosis (Portilla, Muñoz y Sierra, 2014)
De acuerdo a Blumenthal et al. (2011) la ateroesclerosis y su expresión clínica se pueden dividir en cuatro fases principales. Iniciación de la activación e inflamación endotelial; promoción de depósito, retención y modificación de lipoproteínas en la cama íntima, así como formación de las células espumosas; progresión de las placas por crecimiento de las mismas, lo que produce ampliación del núcleo necrótico, fibrosis, trombosis y remodelación; y precipitación de eventos agudos, principalmente a través de la desestabilización de la placa y trombosis aguda. Algunos eventos agudos pueden ser precipitados por factores no relacionados con la ateroesclerosis, por ejemplo, a través del desajuste del suministro arterial de oxígeno y la demanda cardíaca.
En ese sentido, muchos son los factores que orquestan la iniciación y desarrollo de la aterogénesis. La dislipidemia-LDL puede contribuir a la activación endotelial (con o sin oxidación), (Suriyaphol, 2002), poner en riesgo la síntesis o disponibilidad del óxido nítrico (NO) (Aikawa, 2002), conducir a la formación de células espumosas, aumentar la activación de plaquetas y su potencial trombótico, y promover la desestabilización de la placa reversible. La evolución es variable y directamente asociada a la precocidad, intensidad y cronicidad de los factores de lesión endotelial.
Endotelio y su función
Para Morales (2010-2011) el endotelio está formado por una monocapa de células de tipo escamoso de origen mesodérmico. Existen 3 tipos de endotelio: continuo, fenestrado y sinusoidal. Cada célula endotelial tiene 3 superficies: superficie luminal en contacto con el torrente sanguíneo; superficie de unión en contacto con otra célula endotelial y superficie abluminal en contacto con la lamina basal, matriz intercelular subendotelial y células musculares lisas de la capa media vascular (ver figura 2).
Figura 2. Estructura del endotelio (Morales, 2010-2011).
De acuerdo con Guadalajara Boo (2003), las funciones que tiene el endotelio son varias y muy complejas; por ende el concepto de que el endotelio constituía sólo una barrera de contacto con la sangre circulante ha quedado atrás. En los últimos años la respuesta endotelial ha sido objeto de intensa investigación (Blumenthal et al., 2011). En él se orquesta la función primordial de los vasos sanguíneos (proporcionar oxígeno y nutrientes a todas las células del organismo); pero también tiene otras funciones importantes: modular la permeabilidad selectiva del tono vascular, de la fluidez de la sangre, de la regeneración endotelial, de la angiogénesis, del aporte de sustratos energéticos –funciones esenciales para la homeostasis- (Morales, 2010-2011). Para Férez Santander (2004) la integridad del endotelio es esencial para la fisiología vascular normal ya que su disfunción puede ser un factor crítico en la patogénesis de una gran cantidad de enfermedades cardiovasculares.
El concepto de disfunción endotelial fue demostrado inicialmente por Furchgott y Zawadzki (1980) en preparaciones aórticas, donde se observó que se requería de una superficie endotelial intacta para que con la estimulación de acetilcolina –Ach- se produjera relajación vascular. Posteriormente Férez Santander et al. (2004) demostraron que dicho fenómeno era mediado por una sustancia sintetizada por el endotelio vascular, la cual fue denominada inicialmente Factor Relajante Dependiente del Endotelio –FRDE- y a la que más tarde se le nombró óxido nítrico –ON-. El ON es importante para el mantenimiento de la función vascular normal y su regulación en respuesta a varios estímulos fisiológicos y patológicos, por ejemplo la producción alterada está asociada a la disfunción endotelial.
Para cualquier médico, comprender el universo subcelular aporta múltiples respuestas a enigmas fisiopatológicos y terapéuticos que hace algunos años se desconocían, todo ello gracias a la interacción armónica entre las ciencias básicas y la clínica; lo cual trae consigo nuevos retos para comprender el comportamiento y las reacciones intracelulares e interpretarlas correctamente en todos los campos de la medicina.
El subendotelio es un espacio que actúa como reservorio para el colesterol-LDL, especialmente en ciertas regiones arteriales que por su anatomía y hemodinámica son propicias para ello, aquellas caracterizadas por un flujo de corriente lento y oscilatorio –corrientes de Foucault- (Morales, 2010-2011).
Prevención cardiovascular
Según la 27th Bethesda Conference el concepto central en prevención cardiovascular señala que para un individuo o población la intensidad de la táctica preventiva, incluyendo estrategias conductuales y farmacológicas, debe ser proporcional al riesgo absoluto para el desarrollo de la enfermedad. De acuerdo a lo anterior, es racional hacer la evaluación de Salud Cardiovascular Ideal, de acuerdo con la American Heart Association (AHA) o realizar la estratificación de riesgo cardiovascular, de ser necesaria.
Salud cardiovascular ideal
En el año 2010, la American Heart Association (AHA) propuso el constructo de salud cardiovascular ideal, un concepto motivacional, con el objetivo de comunicar el perfil de salud cardiovascular ideal a la población general. Está integrado por siete variables: 4 variables conductuales y 3 biológicas, son: tabaquismo negativo (considerado así por no haber fumado en el año previo a la evaluación), índice de masa corporal (IMC) <25kg/m2, actividad física regular definida por al menos 30 minutos de actividad física moderada 5 días a la semana, dieta sana, colesterol total <200mg/dl sin tratamiento, glucosa en ayuno <100mg/dl sin tratamiento, y presión arterial <120/80mmHg sin tratamiento (Sacco, 2011). De acuerdo con Morales-Villegas (2011) el número de variables que cumpla el individuo es útil para determinar si la salud cardiovascular es: Mala (0-2 variables), Regular (3-4 variables), Buena (5-6 variables) e Ideal (7 variables) -ver figura 3-.
Figura 3. Salud Cardiovascular Ideal de la AHA (2010).
Esta ecuación ha sido confirmada en múltiples estudios epidemiológicos, por ejemplo en el Young Finns Study con 856 adolescentes de 12 a 18 años de edad donde ninguno tuvo salud cardiovascular ideal –SCI- (Berry et al., 2009). En el North of Manhattan Study con 1981 adultos de 59 a 79 años de edad, independientemente de la etnia, blanca, afroamericana o hispano-caribeña, ninguno tuvo SCI; la mayoría tuvo de 0-3 variables e incluso en el seguimiento se comprobó que la incidencia de enfermedad cardiovascular tuvo una relación inversamente proporcional al número de variables del constructo de la AHA (Morales-Villegas, 2015).
Factores y estratificación de riesgo cardiovascular
Según Morales-Villegas (2011), en ausencia de una salud cardiovascular ideal en 99.99% de los adultos, la evaluación de riesgo cardiovascular es un objetivo obligado en las actividades del médico que no debe ni puede posponerse.
De acuerdo a Espinoza-Larrañaga (2008), factor de riesgo es un término que combina un concepto del motivo de enfermedad, con probabilidad, predicción y pronóstico. Por ende, constituye un fuerte predictor, significativo e independiente de un riesgo a futuro para padecer una enfermedad; por ello es importante identificarlo –al factor de riesgo- para intervenir en el proceso fisiopatogénico, con el propósito de prevenir, retardar su presentación o disminuir la agresividad de la enfermedad.
Factor de riesgo cardiovascular
Es el riesgo que un individuo tiene de padecer un episodio de enfermedad coronaria, cerebrovascular u otra enfermedad de origen ateromatoso en los años siguientes de haber sido evaluado (Meco y Pintó, 2002).
De acuerdo al sistema de estratificación de riesgo cardiovascular-Framingham, existen variables inmutables –edad y género-, variables mutables, susceptibles a tratamiento –Hipercolesterolemia, Hipertensión arterial e Hiperglucemia- y tabaquismo. Conocer estas variables permite calcular el riesgo cardiovascular, tratar los factores que lo determinan y disminuir la probabilidad estadística de un evento cardiovascular fatal y/o invalidante (Morales, 2010-2011). Sin embargo, de acuerdo con Grundy (1999) también existen factores predisponentes muy importantes como la obesidad y el sedentarismo, los cuales potencian los factores principales. La AHA considera que tanto la obesidad como el sedentarismo son factores de riesgo principales y que la obesidad aumenta su poder predictivo de riesgo cuando es de distribución abdominal (Eckel, 1997; Fletcher et al., 1996).
La utilidad clínica de conocer el riesgo cardiovascular global de nuestra población es:
⦁ Identificar a los individuos con mayor riesgo que requieran una intervención preventiva más temprana y enérgica.
⦁ Motivar a los pacientes a que se apeguen a las medidas recomendadas.
⦁ Ajustar los tratamientos de acuerdo al riesgo global del individuo.
Sin embargo, a pesar de los avances en el conocimiento, detección y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular, sólo se ha logrado disminuir la mortalidad cardiovascular parcialmente, esencialmente por dos razones: la primera por un repunte en la incidencia reportada en el último decenio de obesidad, metainflamación, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (Morales, 2010-2011); la segunda porque la gran mayoría de los médicos continúa sin utilizar estos sistemas de estratificación de riesgo cardiovascular, consecuentemente, no se detectan ni tratan los factores de riesgo cardiovascular de sus pacientes.
Debido a que la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular son el producto de múltiples factores de riesgo, es claro que la piedra angular de la prevención primaria es una evaluación integral de los factores de riesgo (Graham y D´Agostino, 2009).
Existen diversos sistemas de estratificación de riesgo cardiovascular como el Framingham en U.S.A., el PROCAM de Münster (Assmann et al., 2002), el SCORE de Europa (Conroy et al., 2003), el REGICOR de España (Baena-Diez et al., 2005). De ellos, el SCORE de Framingham fue el más utilizado hasta la aparición de una nueva herramienta de estratificación de riesgo: La Ecuación Poblacional Conjunta (EPC) por la ACC-AHA (Colegio Americano de Cardiología y Asociación Americana del Corazón).
Todos los métodos hasta hoy utilizados para la identificación del riesgo cardiovascular individual (Framingham, 1998; Framingham ATP-III, 2001; Framingham Global, 2008; PROCAM, 2002; Euro SCORE, 2003; QRISK, 2007-2014; Reynolds mujeres, 2007; Reynolds hombres, 2008; EPC, 2013) han coincidido en 7 factores de riesgo, lo que ha permitido llamarlos factores de riesgo clásicos: edad, género, colesterol total, colesterol HDL, presión arterial sistólica, diabetes y tabaquismo (Morales, 2011). Ver figuras 4 y 5.
La estratificación de riesgo comenzó como el proyecto Framingham, liderado por el Dr. William Kannel, pero la estrategia más contemporánea para estratificar el riesgo cardiovascular es la EPC publicada de forma conjunta por el ACC/AHA, en la Guía de evaluación de riesgo cardiovascular 2013, del inglés 2013 ACC/AHA Guideline on the assessment of cardiovascular risk, el 12 noviembre del 2013, dicha guía en extenso consta de 181 páginas, a continuación se describen sus aspectos más relevantes.
Recomendación 1. La EPC específica para género y etnia debe usarse para estimar el riesgo de un primer evento “duro” ECVA –Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica- en individuos afro-americanos y blancos no hispánicos entre los 40 y 79 años de edad. *evento duro. Es considerado Infarto al miocardio, muerte por infarto al miocardio, Evento vascular cerebral o muerte por evento vascular cerebral.
Recomendación 2. El uso de la EPC para blancos no hispánicos puede ser considerado para estimar el riesgo de un primer evento “duro” ECVA en individuos de otras poblaciones diferentes a afro-americanos y blancos no hispánicos, es decir población latina.
Figura 4. Perspectiva histórica de los métodos de estratificación de riesgo cardiovascular.
Recomendación 3. Si después de la eRECVA –estimación del Riesgo de Enfermedad cardiovascular Ateroesclerótica-, la toma de la decisión terapéutica es incierta, puede realizarse la determinación de uno o más de los siguientes: historia familiar de ECVA precoz, PCRas –proteína C reactiva de alta sensibilidad-, ICC –índice calcio coronario-, ITB –índice tobillo-brazo-, con el objetivo de apoyar la toma de la decisión terapéutica.
Recomendación 4. La medición rutinaria del GIMC –Grosor de la íntima media-carotídea- no es recomendada en la práctica clínica para la estimación del riesgo de un primer evento “duro” ECVA.
Recomendación 5. La contribución en la estimación del riesgo de un primer evento “duro” ECVA al cuantificar: apoB –apolipoproteína B-, eGFR –estimación de filtración glomerular- y albuminuria es incierta en el presente.
Recomendación 6. Es razonable evaluar los factores de riesgo tradicionales para una ECVA cada 4 a 6 años en adultos de entre 20 y 79 años de edad sin ECV y realizar la eRECVA a 10 años cada 4 a 6 años en individuos entre 40 y 79 años de edad sin ECV.
Recomendación 7. La evaluación a 30 años o “de por vida” del riesgo de una ECVA basado en los factores de riesgo clásicos puede ser considerado en individuos entre 20 y 59 años de edad sin ECV y con un riesgo en el corto plazo bajo-intermedio.
En este sentido y de acuerdo con la 27th Bethesda Conference, la extensa evidencia epidemiológica, patológica y básica indica que el desarrollo de la aterosclerosis, el precursor de las ECVA, ocurre en un largo plazo, después de décadas de exposición acumulada a los factores de riesgo cardiovascular clásicos modificables. Adicionalmente la observación consistente en diversos estudios ha sido que, individuos que en el corto plazo tienen una eRECVA baja a 10 años, en el largo plazo pueden tener un riesgo alto para el desarrollo de una ECVA. Por ello es que en individuos jóvenes, el valor de la medición y estimación cuantitativa del riesgo de una ECVA tiene dos dimensiones: primero, identificar individuos de muy alto riesgo en el corto plazo -HCF-; segundo, orientar sobre los beneficios a largo plazo de la modificación conductual.
Así es que la Conferencia de Bethesda y las Guías para el tratamiento de las dislipemias en el adulto: Adult Treatment Panel III (ATP III) anticiparon la importancia de la eRECVA en el largo plazo y sugirieron a los clínicos su consideración en adición a la eRECVA en el corto plazo para la toma de decisiones en prevención cardiovascular. De acuerdo a Hlatky (2009), los niveles o metas sugeridos por el ATP-III en prevención cardiovascular pueden modificarse cuando los perfiles de seguridad, eficacia y costo de las diferentes opciones farmacológicas cambien.
Figura 5. Correlación de factores de riesgo cardiovascular evaluados por los 9 métodos de estratificación de riesgo cardiovascular.
Conclusiones
No existe un algoritmo perfecto para estimar el riesgo cardiovascular, sin embargo el más imperfecto es el algoritmo no aplicado.
En Prevención Primaria, el Grupo de Trabajo ATP-IV enfatiza que las decisiones terapéuticas farmacológicas para la reducción del nivel de colesterol deben basarse en la eRECVA a 10 años más que en otras variables como raza o etnicidad.
En la era ATP-III, la eRECVA a 10 años se consideró útil por identificar a los individuos con alto riesgo en el corto plazo, los cuales tendrían la mayor probabilidad de beneficio con el empleo de medicamentos costosos para la reducción del nivel de colesterol, con una relación costo-beneficio favorable.
El Grupo de Trabajo juzga que este nuevo enfoque para la eRECVA representa “un paso adelante” en la prevención de las ECVA y que su dimensión es suficiente para justificar su implementación como un nuevo método sobre el método tradicional basado en Framingham-ATP-III.
Geoffrey Rose (1992) definió como de “alto riesgo” a aquellos individuos o poblaciones con una carga de factores determinantes de un nivel de riesgo en el cual la aplicación de estrategias de intervención individuales o poblacionales, conductuales o farmacológicas fueran apropiadas.
El nuevo algoritmo ACC-AHA 2013 para la eRECVA es el menos imperfecto.
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