Autor: Gualberto Moreno Virgen.
RESUMEN
La Diabetes fue reconocida como enfermedad en 1812 y es un factor de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares, suele asociarse con la depresión. En el presente artículo se identifican los aspectos conceptuales, epidemiológicos y fisiopatológicos de la asociación diabetes-depresión.
PALABRAS CLAVE: Diabetes, depresión, factores, riesgo, epidemiología, fisiopatología.
INTRODUCCIÓN
Tanto la Organización de Naciones Unidas (ONU) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) han hecho un llamado para lograr una reducción de 25% en mortalidad por enfermedades no transmisibles para el año 2025, entre personas de 30 a 70 años de edad. En el año 2008, las enfermedades no transmisibles representaron 63% (36 millones) de la mortalidad total global, en comparación con 37% (21 millones) por enfermedades transmisibles (ver figura 1).
Lozano et al. (2010) determinaron que las enfermedades no transmisibles más relevantes estadísticamente son cuatro: enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer y Diabetes Mellitus. Pero además enlistaron con precisión los factores de riesgo comunes predisponentes para las enfermedades no transmisibles. Estos factores son cuatro: tabaquismo, dieta malsana, sedentarismo y excesivo consumo de alcohol (Lozano et al., 2010; ONU, 2011). Aunque suena lógico e incluso prevenible, el mundo contemporáneo padece fuertemente estos factores, incrementando la estadística de las enfermedades no transmisibles por problemas de salud cuya etiología es bio-psico-social, con foco en el aspecto social. Esto dificulta generar estrategias de prevención eficaces.
Diabetes Mellitus.
La Diabetes como condición médica fue reconocida desde el año 1500 a. de C. cuando Areteus utilizó por primera vez el término (Kenneth y Polonsky, 2012). Fue hasta el siglo XVIII que el doctor Matthew Dobson (1776) midió la concentración de glucosa en la orina y demostró la presencia de glucosuria en ciertos pacientes (signo clínico de la diabetes mal controlada). En 1812 se reconoce a la Diabetes como enfermedad y se funda el New England Journal of Medicine and Surgery. Sin embargo, el panorama actual es cambiante, como se detalla a continuación.
Históricamente, la diabetes se define como una enfermedad crónica degenerativa irreversible que se caracteriza por alteraciones del metabolismo de la glucosa, resultado de un defecto en la producción y/o acción de la insulina. Sin embargo, este concepto está cambiando por la influencia de un pequeño grupo de médicos cardiólogos prevencionistas expertos en el mundo, que consideran que la Diabetes no es una enfermedad sino un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad cardiovascular clínica (Morales Villegas, Moreno Virgen, Ramírez Báez y Vital López, 2014). Por enfermedad cardiovascular clínica se debe entender: enfermedad coronaria –infarto agudo al miocardio-, enfermedad vascular cerebral –derrame o embolia cerebral- y enfermedad vascular periférica –gangrena-.
Entonces, la diabetes es un factor de riesgo para padecer la enfermedad cardiovascular clínica, como también lo son: el género, la edad, el tabaquismo, la presión arterial, los niveles de colesterol total (HDL), la alimentación malsana, el sedentarismo, la obesidad y el sobrepeso.
Epidemiología de la Diabetes
En 2008 se estimó que la prevalencia mundial de Diabetes fue de 8.6% (366 millones), se estima que para el año 2030 será de 9.9% (552 millones), es decir, un incremento real de 50% en dos décadas, lo cual es preocupante, pero justificable por 2 factores: obesidad y resistencia a la insulina.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF) en 2010 estimó 6.8 millones de casos en México. Mientras que la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012 estimó 6.4 millones (9.2%) de casos en nuestro país.
Fisiopatología de la Diabetes
Es claro que la Diabetes está catalogada como una enfermedad multifactorial, es decir, intervienen factores ambientales y genéticos; sin embargo, los dos de tipo ambiental son: el sedentarismo y la dieta malsana. Talchai, Xuan, Lin, Sussel y Accili (2012) determinaron dos situaciones fisiopatológicas con relevancia clínica: resistencia clínica y disfunción de la producción de insulina. La disfunción de la producción de la insulina en el páncreas se debe a la disminución de la capacidad funcional de células β y a la disminución del número de células β; por aumento de apoptosis (muerte celular) y disminución de la proliferación celular (Yuval y Glaser, 2013) (ver figura 2).
Hay tres conceptos más sobre Diabetes: criterios diagnósticos, clasificación y criterios de buen control. Para establecer el diagnóstico de Diabetes se siguen los criterios de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2014 (ver figura 3).
La Diabetes se clasifica en: Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2, Diabetes gestacional y otros tipos de diabetes. La mayoría de las personas quedan clasificadas en la Diabetes Mellitus tipo 2.
A lo largo del tiempo se ha desarrollado un temor generalizado por padecer Diabetes, por la vinculación equívoca de ésta a complicaciones y muerte. Actualmente puede ser prevenible, logrando un control óptimo de factores de riesgo cardiovascular (Morales et al., 2014).
Los indicadores de control glucémico más importantes son la glucosa en ayuno (GA) y la Hemoglobina glucosilada (A1c) (ver figura 4).
DESARROLLO
Justificación de la investigación
Gilmer et al. (2005) realizaron un estudio en 1964 en pacientes adultos, estimaron que el costo promedio de atención individual durante 3 años fue de $14, 223 ($184, 899), un costo muy elevado. Pero la depresión como condición co-mórbida incrementa 50% del costo de atención, es decir a $21, 334 ($277, 342).
Se ha estimado que la prevalencia general de depresión en la población mundial es de 5%, mientras que la prevalencia de la misma en población con Diabetes es de 9-14%, en términos generales se acepta que al padecer Diabetes, el riesgo se multiplica x2. Se ha estimado que los individuos que padecen enfermedad cardiovascular clínica multiplican su riesgo de padecer depresión x3-6 (Anderson et al., 2001) (ver figura 5).
Fisiopatología. Efectos de la Diabetes sobre el desarrollo de la depresión.
Puede ser por tres factores que se desarrollan a continuación: carga de la enfermedad, factores sociales y factores biológicos.
Carga de la enfermedad.
Lustman et al. (2000) realizaron meta-análisis de estudios controlados, transversales de pacientes con Diabetes mellitus tipo 1 y 2. Encontraron una correlación entre la gravedad de los síntomas depresivos y los niveles de A1c (parámetro de control de Diabetes), lo cual sugiere que un mal control glucémico predispone a síntomas depresivos.
Testa y Simonson (1998) realizaron un estudio prospectivo para investigar la relación temporal entre los síntomas depresivos y el control glucémico. Fue un estudio con 569 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, el cual sugirió que la mejora del control glucémico puede disminuir la comorbilidad psiquiátrica. En este estudio los pacientes eran aleatorizados a 2 brazos de tratamiento: sulfonilurea –medicamento para Diabetes- y/o placebo. Los pacientes asignados al brazo de tratamiento con sulfonilurea lograron mejor control glucémico y niveles bajos de depresión, en comparación con el brazo de tratamiento con placebo (ver figura 6).
Factores sociales.
Kumari, Head y Marmot (2004) demostraron que los individuos que padecen Diabetes tienen riesgo de padecer depresión, el riesgo se incrementa si el individuo posee factores de riesgo individuales de manera adicional como: soltería, bajo nivel educativo, bajo nivel económico y bajo soporte social. El género femenino con Diabetes tiene mayor riesgo de desarrollar depresión que el masculino (Lustman et al., 1988).
Fisher et al. (2001) determinaron que los factores sociales parecen constituir un mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en las fases tempranas de la Diabetes, mientras que los factores médicos ejercen mayor influencia en fases tardías de la enfermedad.
Factores biológicos.
Desde la década de 1930 se describieron alteraciones de la regulación de la glucosa en pacientes con depresión mayor (McCowan y Quastel, 1931). A partir de ello se puede decir que la depresión mayor provoca un estado relativo de resistencia a la insulina, en individuos con o sin Diabetes. Pero en pacientes con Diabetes, el descontrol glucémico se puede presentar durante un episodio de depresión mayor (Finestone y Weinwe, 1984) y el éxito del tratamiento de la depresión puede mejorar el control glucémico (Goodnick et al., 1997). La resistencia a la insulina observada en estos pacientes se debe a varias causas que se describirán a continuación.
1.- Corticoesteroides. Durante la depresión se producen en exceso, en consecuencia la concentración sanguínea alcanzada es similar a la encontrada en el Síndrome de Cushing (Amsterdam et al., 1989). La alta concentración sanguínea de corticoesteroides condiciona hiperglucemia (ver figura 7).
2.- Serotonina. En estudios animales, el precursor de serotonina disminuye los niveles de glucosa sanguínea de forma independiente a la secreción de insulina e incluso permite bloquear farmacológicamente este efecto fisiológico mediante ciproheptadina –antagonista de la serotonina- (Goodnick et al., 1995).
Otros estudios en animales han demostrado que los Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS) pueden disminuir de manera significativa los niveles de glucosa sanguínea (Erenmemisoglu et al., 1999). Esto obligó a realizar estudios en humanos para trasladar este concepto del campo de investigación básica al clínico. Es por ello que se realizaron estudios con fluoxetina, el ISRS más antiguo y mejor conocido. Gray et al. (1992) demostraron que la fluoxetina mejora el control glucémico en pacientes obesos no insulinodependientes, sin depresión, disminuyendo los niveles de A1c, en comparación con los tratados con placebo.
3.- Inmunológico. En pacientes con Diabetes, el tejido celular subcutáneo –tejido graso- sintetiza y libera excesivas cantidades de citocinas proinflamatorias: Interleucinas (IL), principalmente IL-1, IL-6 y Factor de Necrosis Tumoral α (TNFα). (Fried et al., 1998). Esto es relevante ya que la expresión excesiva de estas citocinas proinflamatorias inhibe la acción de la insulina, en consecuencia, favorece niveles altos de glucosa sanguínea (Fernández-Real et al., 2001). Paolisso et al. (1998) afirmaron que los monocitos y macrófagos –glóbulos blancos- contribuyen a mantener niveles altos de IL a medida que aumenta la edad. Miller et al. (2002) demostraron niveles altos de IL-6 en pacientes con depresión mayor con o sin comorbilidad médica (ver figura 8).
Fisiopatología. Efectos de la depresión sobre el desarrollo de la Diabetes.
Hayward (1995) sugirió que el sedentarismo y la obesidad son factores de riesgo para desarrollar Diabetes tipo 2. Mismos factores de riesgo que se incluyen en las enfermedades psiquiátricas, inclusive la depresión.
Se han realizado varios estudios con la finalidad de encontrar puntos de asociación entre depresión y Diabetes. Golden et al. (2004) encontraron una potente asociación entre la depresión inicial y los factores de riesgo de Diabetes como: índice de masa corporal (IMC) >30kg/m2, hiperinsulinemia (resistencia a la insulina), dieta hipercalórica y sedentarismo. Sin embargo, existen resultados contradictorios entre la depresión y la aparición de la Diabetes. Por un lado, la mayor parte de los estudios concuerdan en que la depresión fue un factor de riesgo importante para la aparición de Diabetes, incluso después de controlar las características demográficas y los factores de riesgo de Diabetes (Van den Akker et al., 2004). Kessing et al. (2004) realizaron un estudio en Dinamarca que utilizó el ingreso hospitalario como criterio de inclusión en este estudio, donde 29,000 pacientes tuvieron depresión unipolar y 6,700 trastorno bipolar (población total =35, 700), su riesgo de desarrollar Diabetes fue menor en comparación con el grupo control con artrosis.
Con estos resultados se puede decir que el consenso general fue que la depresión sí es un factor de riesgo para la aparición de Diabetes, el estudio danés, aunque importante, no es reproducible, posiblemente por el gran limitante en investigación de no ser multicéntrico, pues el resultado de este estudio podría ser aplicable a nivel local pero no global.
Yirmiya et al. (1996) realizaron un meta-análisis que demostró que la coexistencia de Diabetes y depresión, genera un peor control glucémico y mayores complicaciones diabéticas: neuropatía diabética, retinopatía, enfermedad vascular periférica y disfunción sexual. Un estudio posterior realizado con 2830 mexicano-americanos confirmó los efectos aditivos de la depresión sobre las complicaciones diabéticas (Black et al., 2003). Testa et al. (1998) demostraron que la depresión y la Diabetes comorbidas pueden tener un riesgo especial de cardiopatía isquémica.
En consecuencia, se puede concluir que la depresión puede representar un riesgo dual de Diabetes. Aumentando en primer lugar la probabilidad de desarrollar Diabetes tipo 2 y posteriormente incrementado el riesgo de complicaciones médicas en quienes padecen Diabetes.
CONCLUSIONES
A lo largo de los años se ha logrado demostrar la relación Diabetes-depresión, inicialmente se demostró empíricamente y finalmente científicamente al registrar el conocimiento de la investigación básica a la clínica. Hoy es más clara está asociación, pero sobre todo se tienen más fundamentos científicos de qué elementos participan y de qué forma lo hacen.
La Diabetes es un factor de riesgo cardiovascular en incremento estadístico constante, en consecuencia, la asociación Diabetes-depresión tendrá también incremento estadístico constante, es por ello que el personal médico que atiende pacientes debe de conocer este tema: médicos, nutriólogos, enfermeros, psicólogos, podólogos. Sólo así será posible formar equipos de trabajo multidisciplinarios eficaces para optimizar la atención del paciente.
El pasado reciente no fue nada alentador para los pacientes con Diabetes, el presente es mucho mejor y el futuro mediato e inmediato podrán ser aún mejores, siempre y cuando logremos aplicar las estrategias contemporáneas validadas para su manejo y optimizar dichas estrategias con mira a validarlas científicamente.
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