Autores: José Luis Gutiérrez Navarro / Mario Sánchez Rincón.
RESUMEN
En este artículo se analiza el uso de la Terapia Narrativa para el tratamiento del Trastorno de Déficit de la Atención con Hiperactividad en una muestra de participantes en el nivel institucional, muestran que conformó un sistema de terapia grupal familiar en cinco sesiones semanales.
Se registraron cambios significativos en áreas de disfunción por medio de una colección de datos en el inicio y término de las sesiones. Se discute la eficacia del modelo propuesto y se proyectan necesidades para un desarrollo en otros contextos de salud y sociales.
PALABRAS CLAVE: Terapia, narrativa, trastorno, déficit, atención.
INTRODUCCIÓN
De un total de 33 millones de niños en México, la prevalencia de trastornos mentales en esa población se estima en un rango del 15% (SAP, 2010), en la cual, el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es de entre 4 a 12% de la población escolar. Por lo anterior, el número de casos identificados y diagnosticados en los servicios institucionales de salud mental ha aumentado proporcionalmente los últimos 5 años (HPIM, 2010), en donde la demanda de atención en consulta externa para el trastorno corresponde a uno de cada tres niños (García, 2011).
De acuerdo a Palacios-Cruz, de la Peña, Valderrama, Patiño, Calle y Ulloa (2011), en el contexto clínico, al menos 30% de los pacientes que acuden a valoración de primera vez en los servicios de psiquiatría infantil presentan problemas de inatención, hiperactividad o impulsividad.
Estudios epidemiológicos (Vásquez et al., 2010) han mostrado que sólo 25% de los padres de pacientes con síntomas de trastornos de conducta o del afecto tenían en consideración que sus hijos necesitaban atención médica, y de ellos, 13% acudió a los servicios de salud mental.
Con base en lo escrito en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales versión 5 (APA, 2013), una característica esencial en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad lo constituye la posibilidad de la presencia de predominios hiperactivo o inatento, siendo importante acceder a una observación sobre interferencias en la actividad social, académica o laboral propia de una fase del desarrollo.
DESARROLLO
Los individuos, quienes padecen el trastorno, experimentan dificultades de atención en alguna actividad lúdica o académica, resultando difícil persistir en una tarea hasta su conclusión o bien, experimentando la realización de una segunda o tercera tarea de modo paralelo a la primera actividad.
La hiperactividad se manifiesta por inquietud, exceso de actividad en situaciones en que resulta inadecuado hacer algo bien, por conductas estereotipadas reiterativas (mover las manos, levantarse del asiento), “dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones” (GPC, 2011).
En el nivel institucional, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) establece una serie de criterios diagnósticos sobre seis ejes, déficit de la atención, hiperactividad, rasgos asociados, inicio-duración, presencia de síntomas en dos o más ambientes, pruebas claras del deterioro de la actividad social, académica o laboral, no cumplimiento de criterios para el diagnóstico de trastornos generalizados del desarrollo, episodio maníaco, o trastorno de ansiedad. Dicho sistema de clasificación posee categorías en cada apartado que permiten otorgar al sistema médico interdisciplinario una visión global de los problemas, en un marco de homologación y manejo del paciente en los niveles primarios y especializados de tercer nivel.
En el proceso de atención diagnóstica e intervención se conjugan diversas propuestas psicoterapéuticas (Seitler, 2008; Vidal-Estrada, Bosch-Munso, Nogueira-Morais, Casas-Brugue y Ramos-Quiroga, 2012), cuyos objetivos estriban en el cambio conductual, cambio en la relación social y finalmente en la disminución de la sintomatología del trastorno, sin embargo, las propuestas psicoterapéuticas usuales de tratamiento comprenden esquemas de modelaje, moldeamiento y aprendizaje social para el mejoramiento de la calidad de vida (Ramsay y Rostain, 2007; Rief, 2005) que en ocasiones son insertos en la vida del paciente a partir de contenidos programáticos o por diseños conductuales estandarizados.
Ante las evidencias del cambio conductual es necesario otorgar un proceso terapéutico social-familiar en el que la orientación hacia la solución de problemas devenga de un acercamiento lúdico, semántico y de historias de poder de los síntomas (Moonsamy, Jordaan y Greenop, 2009) o del trastorno en conjunto, en la vida del paciente como forma de soslayar diferencias conductuales, pero también a su vez el reconocimiento, la prevención y la clarificación afectiva en los subsistemas parentales y fraternos en la familia (Minuchin, 2003) acerca de pautas de relación vinculadas a la historia que el “trastorno” prescribe en los relatos personales en los miembros de las familias.
La Terapia Narrativa concebida por D. Epston y M. White (2005) constituye una visión interaccional que incorpora la revisión por necesidad de ejercicios lingüísticos y de poder y significado de los problemas en la vida de las personas y sus familias (Epston, Stillman y Erbes, 2012). A través de una revisión de gran envergadura en los procesos de construcción de la realidad (Ceberio y Watzlawick, 1998; Watzlawick, Weakland y Fisch, 2002) se comienza a dar un giro a la visión lineal del análisis de la conducta por un estudio dialéctico, circular, recursivo (Bateson, 2002; Keeney, 1983) con miras al cambio en los individuos insertos en grupos, definiendo la conducta, pensamiento y significado como proceso de adquisición (Wallis, Burns y Capdevila, 2011), internalización, externalización en un ser social dentro de interacciones culturales (Suárez, en Eguiluz, 2004).
De diversas ideas definitorias de un proceso de construcción epistemológica, particularmente en la Terapia Narrativa, Foucault (White, 2002) constituye un referente idóneo para la introducción de cualquier lector e investigador acerca de los significados en el contexto dialógico, los discursos de poder y la designación de propiedades como eje referencial para las prácticas en salud mental, su reiteración y visión futura.
El proceso de intervención a partir de los postulados de la Terapia Narrativa puede escenificarse a partir de figuras específicas de diálogo terapéutico como pueden ser: deconstrucción, externalización (White, 2002), ceremonia de bautizo del problema, cuestionamientos con orientación reflexiva (White, 2004), construcción de historias alternativas, formulaciones conductuales apegadas a historias excepcionales y descripción del cambio (Epston, 2001). Cada actividad propuesta en un medio de intervención favorece el cambio en la interiorización de los problemas y la eficiencia de los individuos inscritos en un sistema familiar hacia el reconocimiento del problema como una entidad que puede ser redirigida para generar un cambio a partir de nuevos esquemas de relación familiar e individual.
Método
Diseño de investigación
Se utilizó un diseño correlacional, descriptivo, transversal. El diseño se basa en pretest-postest sin grupo control.
Participantes
Se utilizó un sistema de muestreo no probabilístico dirigido a niños diagnosticados con TDAH que acuden el servicio de consulta externa del departamento de Paidopsiquiatría en el Hospital Psiquiátrico “La Salud Tlazoltéotl” en la localidad de Zoquiapan, municipio de Ixtapaluca, Estado de México.
La selección fue a consideración del personal médico con previo acuerdo a partir de la demostración por parte de los investigadores de los procedimientos, indicando un rango de edad de los siete a los once años de edad, sin preselección por género, incidiendo en la necesidad de que el paciente y el familiar presente en la sesión no padeciera alguna clase de discapacidad intelectual o síntomas de comorbilidad con otros trastornos del lenguaje o del neuro-desarrollo. Se tomó en cuenta la existencia de comorbilidad en diagnósticos de Trastorno oposicionista desafiante y Trastorno Disocial.
El proceso de asignación del grupo de participantes fue concebido a partir de diálogos sostenidos con los familiares de los pacientes, indicando los objetivos de la investigación, los métodos interventivos aplicados y el número de sesiones en que estuvieron presentes. A partir de la conformación del grupo se contó con un total de veinte participantes así como veinte madres o padres de familia que acompañaron a los pacientes en el transcurso del proceso de intervención grupal.
Procedimientos e instrumentos
Los investigadores acordaron crear una carta de consentimiento informado especificando las condiciones éticas de trabajo para el uso de los datos recabados, así como la videograbación de las sesiones con motivos del análisis cualitativo posterior. Se otorgó la carta de consentimiento informado a los padres y pacientes a modo de requisito para poder participar en el proceso de intervención, dicho documento fue elaborado de acuerdo a las especificaciones de la Norma Oficial Mexicana en Materia de Investigación (NOM-012-SSA3-2012 10.1 al 12.3), así como en los estatus del Instituto de Salud del Estado de México en materia de investigación y disposición de los datos (Reglamento de la Ley general de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Arts. 14, 21, 34, 62.).
Los investigadores decidieron utilizar la Escala de Clasificación del Deterioro Funcional WEISS para padres, para la realización de la medición de patrones problemáticos en cinco áreas de evaluación: familia, aprendizaje y escuela, concepto propio del niño, habilidades vitales y actividades sociales. La puntuación máxima en cada sub-escala de evaluación es de tres, lo cual muestra disfuncionalidad y deterioro severo en ésa área. El instrumento fue proporcionado a los padres de los pacientes con previo acuerdo para la calificación de las indicaciones contenidas en el instrumento de evaluación. Una medición posterior fue recabada al finalizar las sesiones de intervención.
Fases de la intervención grupal. La intervención grupal basada en Terapia Narrativa fue realizada en cuatro sesiones semanales y una sesión quincenal de cierre, en un espacio destinado a la operación de grupos dentro de la institución.
Fase deconstructiva. En la primera fase del proceso interventivo, se mencionaron a los participantes los requerimientos para el desarrollo del proceso, así como la permanencia en el conjunto de las sesiones y la firma del consentimiento informado de investigación-intervención. El equipo de investigación otorgó a los padres de los niños la Escala de Clasificación del Deterioro Funcional WEISS a fin de realizar una primera evaluación. Se proporcionó material como papel bond y colores distintos al grupo de participantes para realizar actividades descriptivas y pictográficas. Se solicitó a los mismos describir los episodios problemáticos en el hogar, buscando de-construir (Rodríguez, 2012) significados e interpretaciones de las conductas observadas en casa o en el medio escolar.
Los investigadores comentaron con los participantes la importancia de conocer muestras de conducta a través de correlatos (Vijaya Sankar, 2013). Se indagó con los participantes las posibles correlaciones de conducta y estímulos del ambiente. Se finalizó la sesión con el uso de construcciones sociales (Gergen, 2006) significativas acerca de problemas de relación definidos en el colectivo presente, ejemplo de ello son definiciones como: agresión, mentiras, golpes, gritos; secuencias relacionales como: búsqueda de apoyo, involucramiento y desafío de normas.
Fase externalizante. En la segunda fase de la intervención grupal se solicitó a los participantes describir pautas relacionales problemáticas mediante escenificaciones del hogar o la escuela. Se pidió al colectivo de padres e hijos realizar una “ceremonia de bautizo” (White, 2004) de los problemas, acción establecida como un acto socializante ajeno al paciente que permite definir y categorizar las conductas como entidades fuera de la vida del paciente y su familia (White y Epston, 2005), del cual se cuestiona, a partir de preguntas circulares, lineales y reflexivas (Dickerson, 2009), la participación del problema en la vida del niño, en la vida de la familia, las cualidades del niño y los padres en ausencia del problema, la visión del grupo de pares en la escuela acerca del problema nominado y las expectativas del problema en el circuito relacional del paciente.
Fase de cuestionamiento. En la tercera fase de intervención, el grupo de investigadores explicitaba a las familias la necesidad de contextualizar el problema externalizado en el área de la familia, los pares, la escuela y la percepción del niño, para tal actividad se realizaron dibujos y formación de frases que explicitasen problemas y la relación de la descripción entre las familias, aseverando la complejidad de los constructos sociales atribuidos al problema y al niño (Epston, 2001). Posteriormente, se solicitó a cada conjunto familiar dialogar entre ellos acerca de la participación del constructo problemático en la vida de la pareja y la vida relacional del participante en el conjunto escolar favoreciendo un habla externalizante sobre el problema, cuestionando inclusive, el parecer, la conveniencia del problema en la vida de la familia (Mendes et al., 2010) y las conductas de respuesta comunes asociadas a éste en otros grupos familiares cercanos al paciente. Al finalizar se solicitó a los participantes escribir el nombre del problema en una porción de papel bond a fin de observar la aparición, control posible y la no presencia del elemento en el grupo familiar en el transcurso de la sesión subsecuente de una semana.
Fase de excepciones. Hacia la cuarta fase, el grupo de investigadores se reunió con los participantes con la finalidad de analizar en colectivo la integración de información obtenida sobre persistencia o ausencia de conductas externalizadas en un problema identificado (Guilfoyle, 2012). Los participantes compartieron experiencias y cambios posibles a las conductas. A partir de la colección de datos descriptivos, se comenzaron cuestionamientos acerca de la desaparición temporal, intermitente o extensa de conductas tipificadas como problemáticas, tales como: mejoría en procesos atencionales, disminución de conflictos intra e inter-sistemas familiares, concentración sostenida o disminución de episodios desregulatorios. Una vez colectada la información, se crearon subgrupos de trabajo en donde entre los participantes pudiesen compartir testimonios de cambio, después de dicha actividad, los investigadores realizaron junto a los participantes la definición nominal de los principios conductuales y relacionales del cambio ante el problema, constituyendo un proceso de externalización de excepciones.
Se realizó una “ceremonia de bautizo” de las excepciones y se cuestionaron los constructos familiares sobre los problemas y su solución. Se invitó a los participantes a describir en papel los momentos en que la familia pudiese observar cambios, a los niños se les pidió dibujar y nombrar el objeto excepcional, mencionando cómo pueden ser sorprendidos sus padres y amistades ante el uso de la pauta excepcional y los beneficios que aporta tal acción a la vida personal.
Los investigadores promovieron la reflexión en el grupo de padres sobre cambios de conducta relacional y la participación de cada miembro en la diferencia perceptual de las soluciones a partir de cuestionamientos sobre influencia directa del individuo, influencia centrada en posibilidades, e influencia de la pauta excepcional sobre el problema y el modo en que el paciente pudiese ser observado en un momento actual por su grupo de pares escolares, así como los miembros de la familia extensa.
Fase de construcción de documentos terapéuticos. En la última fase del proceso interventivo, el equipo de investigadores realizó una revisión de cambios importantes para las familias acerca de las conductas problemáticas externalizadas y la postura relacional en la que la excepción co-construída había sido objeto de ayuda y reflexión. Con los datos anecdóticos recabados se realizó una división de los participantes, un subgrupo de niños y un grupo de padres. Se requirió a los pacientes diseñar con materiales (colores y hojas blancas), una carta dirigida a las pautas excepcionales reconociendo cambios personales y en las relaciones familiares devenidas de giros en el esquema cognitivo hacia la conducta personal (Linares, 2005; Mei-Whei, Noosbond y Bruce, 1998).
En el grupo de padres, los investigadores describieron la importancia de la realización de un documento de reconocimiento hacia los cambios como lo fue: un diploma, un agradecimiento, una carta de reconocimiento o certificados, en donde cada representante del grupo familiar pudiese diseñarlo y, posteriormente, se llevó a cabo un intercambio socializado de documentos entre padres e hijos, incidiendo en la lectura del documento, felicitando a los participantes y realizando un cierre de las sesiones.
Se finalizó el proceso interventivo aplicando la Escala de Clasificación del Deterioro Funcional WEISS (postest) con la finalidad de recabar información acerca de posibles diferencias en las áreas de estudio.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran los hallazgos en una secuencia de medición pretest-postest determinados, aplicando la prueba estadística chi-cuadrado para comprobar hipótesis en la diferencia de promedios en el área Familia con un valor de .384 en estadígrafo de prueba.
En la tabla 2 se muestran los datos colectados en dos mediciones sobre el área Aprendizaje, con un valor de .422 para la prueba estadística.
En la tabla 3 se hallan los resultados para el área Habilidades Vitales con un resultado de .501 para la prueba Chi-cuadrado.
En la tabla 4 se muestran los resultados del análisis estadístico para el área Concepto propio.
En la tabla 5 se muestran los resultados, con un valor de .356 de la prueba estadística para el área Social.
En la tabla 6 se muestran datos acerca de correlaciones de Spearman para las cinco áreas de análisis de estudio de la Escala WESCHLERR.
ANÁLISIS
Los ejes de estudio de la prueba muestran niveles de significancia importantes, por lo cual se determina una diferencia en los promedios a partir de las dos mediciones realizadas en el grupo de investigación. Los resultados constituyen una fuente inicial de indagación sobre procesos de cambio aparente en la percepción de situaciones disfuncionales.
Se observan índices determinantes en cuatro áreas, mientras que en el área Concepto Propio se observa una elevación sobre la significancia de .067, lo cual puede indicar procesos adversos sobre la percepción del concepto del niño en el padre o madre de familia quien respondió el instrumento, así mismo, esto puede deberse a posibles errores en la definición de atribuciones o características que el niño muestra sobre sí mismo desde la óptica parental, notando un análisis posterior importante acerca de cómo es percibida la constitución del self relacional.
En la colección y diseño de la prueba estadística pueden coexistir relaciones funcionales complejas, a partir de los resultados observados en la prueba de Correlación de Spearman entre las variables, lo cual podría indicar una relación estable entre la intervención y la percepción de conductas en las áreas funcionales de estudio.
Respecto a los índices de comorbilidad diagnóstica, puede establecerse un control de conductas desregulatorias, disminución de problemas como mentir, alta reactividad, retorno a la línea base de manera pronta y persistencia en la imposición de comandos, atribuyendo a esto, disminución de conflictos en los sistemas extra-familiares del paciente, como la escuela y los aprendizajes, al hallarse menor cantidad de reportes de conducta, de acuerdo a lo manifestado por algunos participantes.
En el proceso de intervención grupal se hallaron consistencias entre las fases de tratamiento y las descripciones sobre pautas interaccionales en las familias, en donde el reconocimiento de los problemas como proceso tiene relevancia operacional a partir de los cambios en las secuencias estímulo, las respuestas descriptivas y la disociación individuo-problema como entidades independientes en relación, asegurando la capacidad de manejo, lo cual favorece la inclusión del cambio desde una visión política y de poderes.
CONCLUSIONES
A partir de cuestionamientos y diálogos en colectivo, se explicitan ansiedades ante la inmersión del problema como esencia incontrolable en una relación en la que a veces coexisten la necesidad de cambio contra la impericia aparente en un momento familiar matizado por la presencia de recursos aparentes de solución. Los dictados sociales acerca de la conducta y del deber de la familia sobre el control de ésta en el grupo fraterno, promueve un discurso de poder infalible, sin embargo, las condiciones relacionales y culturales constituyen nuevas construcciones que las familias evolucionan para sí en la cotidianeidad, ante esto, coexisten necesidades distribuidas en paralelo sobre el deber ser en la conducta y lo que se presencia en la familia.
Al establecer sistemas de cuestionamientos, los individuos pueden disponer de un sentido de utilidad personal, eficiencia y conversión de las construcciones sociales como la obediencia, la atención y el desempeño escolar en una definición personal-familiar, auténtica y en evolución.
El proceso de investigación al hallarse en fases de inicio y experimentación, presenta nuevos retos a la construcción de acuerdos familiares, en un entrecruzamiento con las necesidades de las instituciones diversas en las que los individuos se desplazan en la vida social, ante esto, resulta necesario implementar el esquema de intervención mostrado en nuevos escenarios institucionales donde las problemáticas y sus representaciones estén inmersas en condiciones histórico-sociales polémicas en evolución. Por lo anterior se busca incrementar el acervo de conocimientos sobre eficiencia en las prácticas narrativas en grupos de edad, condición de género y multiculturalidad en las comunidades en desarrollo.
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